薪酬改革 疏浚醫(yī)改“最后一公里”

　　中共十八屆三中全會決定提出：加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。

　　國務院總理李克強在2014年《政府工作報告》中提出：健全醫(yī)務人員等適應行業(yè)特點的薪酬制度。

　　劉延東副總理特別強調：取消以藥補醫(yī)、完善醫(yī)務人員的待遇等，不是選擇題，而是必答題。醫(yī)務人員的薪酬待遇問題也是考驗公立醫(yī)院改革成敗的一個硬指標。

　　國家衛(wèi)生計生委主任李斌在十二屆全國人大二次會議舉行的新聞發(fā)布會上表示：今年要加快研究和制定適合行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度。信息源:汕頭人才網(wǎng)_www.strcw.cn_雄鷹標志

　　國務院發(fā)布的2014年醫(yī)改重點工作任務的通知提出：研究擬訂適應醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵約束機制。

　　建立適應行業(yè)特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度是十八屆三中全會確定的深化醫(yī)改的一項重要任務，意義深遠。在市場經濟條件下公立醫(yī)院薪酬制度有何特點和要求?如何建立符合這些特點的薪酬制度?是深化醫(yī)改的全局性、戰(zhàn)略性問題。信息源:汕頭人才招聘網(wǎng)_www.strcw.cn_雄鷹標志

　　薪酬制度是醫(yī)療衛(wèi)生領域核心制度

　　薪酬制度，在多數(shù)行業(yè)領域中，僅具有管理學上的意義，是人力資源管理的重要內容。但由于醫(yī)療行業(yè)獨特的經濟技術特點，薪酬制度轉而成為醫(yī)療衛(wèi)生領域的核心制度安排，成為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)、關鍵任務。這是由醫(yī)療服務特殊性決定的：

　　一是從要素看，醫(yī)務人員是最重要的生產要素，具有不可替代性。在醫(yī)療領域，起決定性作用的不是資本、設備，而是醫(yī)務人員的臨床思維和技術能力。這就決定了在設計激勵機制時，對醫(yī)務人員的重視要遠高于對資本的重視，人力資源的激勵機制至關重要。在絕大多數(shù)國家的醫(yī)院成本結構中，人員費用的比重都在60%以上，有的國家地區(qū)甚至達到75%左右。

　　二是從結果看，醫(yī)療機構和醫(yī)療體系的整體績效直接受制于，甚至決定于醫(yī)務人員醫(yī)療服務的微觀過程。一個醫(yī)療機構的績效，一個國家或地區(qū)醫(yī)療體系的績效，都建立在醫(yī)務人員每一個醫(yī)療服務過程的基礎之上，不管是宏觀資源分配的合理性、公平性與可及性，還是醫(yī)療服務的適宜性、安全質量、費用，醫(yī)患之間的信任與患者的滿意度，都直接地受制于醫(yī)務人員的微觀過程。

　　三是從過程看，醫(yī)療服務具有非標準化、個性化的特點，高度的專業(yè)性、高度的不確定性、高度的信息不對稱是其突出特征，難以事先規(guī)定，外部的規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用，醫(yī)務人員的目標和內部的激勵自律至關重要。而醫(yī)務人員的目標和激勵又受到薪酬制度的深刻影響和塑造。可以說，醫(yī)務人員的積極性和醫(yī)療機構的公益性、醫(yī)療體系的公平性、可持續(xù)性，都基于醫(yī)務人員薪酬制度之上。

　　從國際上看，公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院廣泛存在，成為醫(yī)療行業(yè)的主要微觀主體，其原因就在于薪酬制度受制于所有制，公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院制度，使政府和社會可以對工作于其中的醫(yī)務人員的薪酬制度進行設計與干預，以達到與患者利益兼容的目標。這為解決醫(yī)療領域的所有問題，包括資源配置、費用控制、質量改進、醫(yī)患互信等等，奠定了微觀制度基礎。

　　如果建立公立醫(yī)院，又實施類似于營利性機構的薪酬制度，就從根本上丟掉了公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。而這正是在我國發(fā)生的事情。

　　還有一個誤解需要澄清，即認為醫(yī)療服務收費體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術勞務價值。其實，公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費體現(xiàn)的是政府對公共醫(yī)療服務的補助程度或者說福利化程度，國際上一般采用成本回收率作為衡量指標;薪酬水平才是衡量醫(yī)務人員的技術勞務價值的指標。從某種程度上講，我國目前醫(yī)療體制的最根本、最深刻的問題，就在于對公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬扭曲的制度設計。

　　薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革方向

　　薪金制應是公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬制度改革方向，主要基于如下理由：

　　一是公立醫(yī)院屬于廣義的非營利性醫(yī)療機構，必須遵循收支結余“不可分配”原則。因此，人員費用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結余中分配，也不得與醫(yī)院經濟收入掛鉤。能夠實現(xiàn)這一要求的，只能是薪金制。

　　二是由于醫(yī)療服務的不確定性、信息不對稱性，醫(yī)務人員同時承擔患者代理人和服務提供商雙重角色，如果醫(yī)務人員能夠從其提供的診斷、治療、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和信息優(yōu)勢，誘導需求，刺激醫(yī)藥費用的快速上漲，同時瓦解醫(yī)患代理關系所要求的至關重要的信任關系。

　　有一種說法認為，通過預付制“打包”式的支付方式改革，可以讓醫(yī)方承擔費用風險控制醫(yī)方。但是，如果保持利益掛鉤原則，則醫(yī)務人員可以通過推諉病人、減少服務數(shù)量、降低服務質量等方式實現(xiàn)自己的利益目標，從而從另一角度加劇醫(yī)患矛盾。采取固定薪金制這樣一種激勵中性化的薪酬制度是最有利于醫(yī)務人員按照醫(yī)學目的而非經濟利益提供醫(yī)療服務的制度安排。

　　三是由于醫(yī)療服務具有數(shù)量、適宜性、安全性、有效性、經濟性、滿意度等多個維度，不同維度之間是有沖突的，因此固定薪酬激勵可能更有利于醫(yī)務人員重視那些難以測量但是對于患者更為重要的目標。一旦偏離薪金制，病人利益至上、堅守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會變成一件非常艱難的事情。

　　至于說薪金制容易導致吃大鍋飯、養(yǎng)懶人，這的確是個問題，但也不能一概而論。第一，如果薪金制是高水平的，同時加上嚴格的準入資格管制、激烈的崗位競爭以及合理的崗位等級制設置，在很大程度上可以消除其激勵不足的問題。第二，人并非完全是經濟人，專業(yè)精神、成就激勵等也是很重要的激勵機制。第三，盡管理論上績效工資很美，但實際上醫(yī)療服務的績效測量是十分困難的。很多研究表明，績效薪酬對于績效的積極影響是有限的，甚至是消極的。第四，現(xiàn)實中沒有完美無缺的激勵機制，必須根據(jù)不同工作的特征權衡利弊作出選擇。對于醫(yī)療服務而言，薪金制是相對合適的選擇。

　　“高水平、不掛鉤、透明化”是基本特征

　　薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向，其基本特征就是“不掛鉤”，即薪金不與醫(yī)院經濟收入掛鉤。“高水平、透明化”是另外兩個重要的基本特征和要求。

　　對醫(yī)生實行高薪、醫(yī)生薪酬明顯高于社會平均工資幾乎是普遍的國際現(xiàn)象。其比較重要的理論依據(jù)主要有三個方面。第一，體現(xiàn)勞動者擔負的責任。第二，吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)。第三，提升醫(yī)生的需求層次，奠定醫(yī)德的社會心理學基礎。社會以高薪換取醫(yī)生高的職業(yè)道德標準，可以認為是一種社會契約，是一種對患者和社會合意的制度選擇與安排。

　　“透明化”之所以重要，原因主要有二。一是展示生命健康和醫(yī)生職業(yè)的重要性。在市場經濟條件下，一個職業(yè)的重要性，在很大程度上體現(xiàn)在其薪酬水平上。一個醫(yī)生薪酬水平很低的國家或地區(qū)，很難說是一個重視民眾生命健康的國家或地區(qū)。二是便于管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于公共部門，其醫(yī)務人員薪酬水平應該是公開透明的。醫(yī)務人員薪酬水平不透明，不利于政府進行管理調控，不利于社會進行監(jiān)督，就可能導致灰色收入盛行，影響其職業(yè)形象和社會信任，也影響人力資源的合理流動與優(yōu)化配置。

　　我國在過去30多年間，由于特殊的約束條件，與國際上普遍的做法相反，形成了以“低水平、經濟掛鉤、不透明”為特征的公立醫(yī)院薪酬制度，帶來了一系列大家都已熟知的問題。適應行業(yè)特點的薪酬制度不建立，就難以從根本上解決這些問題。

　　兩條路徑結合著走

　　建立充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、符合醫(yī)學規(guī)律的薪酬制度，任務極其艱巨。其主要原因：一是錯誤的思想認識。突出表現(xiàn)在忽視醫(yī)療事業(yè)內在規(guī)律和要求，照搬經濟領域做法，為了調動醫(yī)務人員積極性，將醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)藥收入掛鉤。二是牢固的思維習慣。突出表現(xiàn)在無視我國已經基本建立社會主義市場經濟體制的制度現(xiàn)實，對事業(yè)單位采取一刀切的薪酬制度，醫(yī)務人員薪酬水平不能適應醫(yī)療行業(yè)的特點和要求，不能體現(xiàn)其技術勞務價值。三是錯位的管理體制。我國的行政管理體制存在嚴重的權責不一致，衛(wèi)生行政部門承擔組織提供公共醫(yī)療服務的責任，但沒有相應的人事薪酬管理權力，也缺乏有效的部門協(xié)調機制和高層決策機制，對醫(yī)務人員薪酬制度的深遠意義和存在的問題缺乏深刻共識和集體行動。四是缺乏有效的參照系和外部壓力。我國非公立醫(yī)療機構的比例相對較小，醫(yī)務人員自由流動的人才市場尚未有效建立，政府確定公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平缺乏有效的參照系，也缺乏改革薪酬制度的外部動力。

　　基于此，推進建立適應行業(yè)特點的薪酬制度有兩條路徑和兩種策略。一是內部路徑與策略。即加強對公立醫(yī)院薪酬制度的研究，促進研究成果的傳播，在政府各部門和社會各界形成廣泛的共識，最終由高層決策，主動推進公立醫(yī)院薪酬制度的改革。二是外部路徑與策略。即社會辦醫(yī)(包括個人診所)高度發(fā)達，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)廣泛流行，醫(yī)生人才市場充分發(fā)展之后，迫使政府不得不改革公立醫(yī)院的人事薪酬制度甚至整體治理模式。正是在這個意義上，我們說鼓勵社會辦醫(yī)，形成“外加推力”，將會有助于推進公立醫(yī)院體制改革，建立適應社會主義市場經濟體制、適應行業(yè)特點的薪酬制度。兩種路徑和策略并非截然分開的，相互結合互動會更快、更有力地推進改革。

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